Новинки медицины для пожилых людей
Как известно, население развитых стран стремительно стареет, и Германия – не исключение. Рост доли пожилых и очень пожилых людей не только порождает целый ряд серьёзных социальных и экономических проблем, но и предъявляет особые, подчас совершенно новые требования и к системе здравоохранения, и к медицине как таковой. Например, с возрастом растёт число людей, страдающих нарушениями слуха. Статистика однозначна: в возрастной группе от 40 до 49-ти лет на плохой слух жалуются лишь 6 процентов, в группе от 50-ти до 59-ти лет этот показатель достигает уже 25-ти процентов, а среди лиц старше 70-ти лет тугоухость диагностирована у более чем половины.
Впрочем, то, что тугоухость – явление возрастное, не совсем верно. Дело в том, что люди, случайно или по недомыслию испортившие себе слух в молодости, как правило, долгие годы этого просто не замечают. Профессор Юрген Кислинг (Jürgen Kießling), заведующий отделением аудиологии Университетской клиники Гисена и Марбурга, знаком с этим феноменом на собственном опыте:
Я могу сказать, что и сам страдаю дефектом слуха, который заработал себе на стрельбах в 20-летнем возрасте. Я проходил тогда службу в Бундесвере, а в те времена на полигонах никаких мер по защите слуха не принималось. Потом я ещё лет восемь жил себе как ни в чём ни бывало и представления не имел, что плохо слышу. И обнаружилось это лишь в ходе специальных тестов. Так что мой пример наглядно свидетельствует о коварстве такого рода нарушений слуха. Сегодня многие молодые люди, сами того не замечая, портят себе слух, а это неминуемо приводит к тугоухости впоследствии, в зрелом возрасте.
Но почему же человек, острота слуха которого существенно понижена, годами, а то и десятилетиями, этого не ощущает? Всё дело в физиологии мозга, – говорит профессор Юрген Кислинг:
В юности мозг способен восстанавливать недослышанную часть информации, компенсировать её, причём так, что сам человек этого не замечает. А с возрастом эта способность мозга слабеет, и у человека возникает ощущение, что он стал хуже слышать. На самом же деле вполне возможно, что тугоухость наступила 20, а то и 30 лет назад.
Сегодня в мире насчитывается примерно 600 миллионов людей, в той или иной мере страдающих потерей слуха. По оценкам экспертов, к 2015-му году их будет свыше 700 миллионов. Использование слуховых аппаратов, конечно, облегчает положение пациентов. Но ведь недаром в Германии из 15-ти миллионов человек, страдающих тугоухостью, к помощи слухопротезирующих устройств прибегает лишь каждый пятый. На то есть веские причины. С одной стороны, до самого недавнего времени слуховые аппараты имели всё же довольно внушительные размеры и не слишком привлекательный вид. Во всяком случае, они пока не стали модным аксессуаром – в отличие от очков, к производству которых давно уже подключились дома высокой моды и самые знаменитые дизайнеры. А кроме того – и это, пожалуй, главное, – оставляет желать лучшего эффективность слуховых аппаратов, особенно недорогих, то есть наиболее доступных. Многие из них, несмотря на бурное развитие цифровых технологий, всё ещё усиливают все звуки подряд. Между тем, эффективная коррекция нарушений слуха требует, естественно, куда более изощрённых технических решений. Профессор Юрген Кислинг поясняет:
Нейросенсорная, или лабиринтная тугоухость – это наиболее часто встречающаяся сегодня форма нарушения слуха. И она характеризуется тем, что страдающие ею люди воспринимают звуки не только тихо, но и неправильно, искажённо. Они жалуются, что слышать-то они слышат, а вот разобрать, понять чужую речь не в состоянии.
Инженеры и медики давно осознали, что без использования высоких технологий обеспечить эффективное слухопротезирование невозможно. Поэтому что ни год, на рынке появляются новые, более миниатюрные модели слуховых аппаратов, в конструкции которых применены более хитрые алгоритмы цифровой обработки звуковых сигналов. Главным элементом таких аппаратов являются свободно программируемые микропроцессоры, способные с очень высокой точностью адаптироваться почти к любой акустической ситуации. Доктор Штефан Лаунер (Stefan Launer), руководитель исследовательского отдела швейцарской компании «Phonak AG», одного из ведущих в мире производителей слуховых аппаратов, говорит:
В принципе можно сказать, что имеется 4 или 5 групп стандартных задач, и слуховой аппарат должен с каждой из них успешно справляться. Я имею в виду восприятие речи в тихом окружении, восприятие речи в шумном окружении, восприятие окружающего шума как такового, ну и, конечно, восприятие музыки в различных ситуациях.
Наиболее сложная задача – обеспечение восприятия речи в шумном окружении, потому что интегральное усиление сигнала здесь не годится, нужны алгоритмы, регулирующие селективное, избирательное усиление. Ещё одна проблема – резкие звуки, такие как стук каблуков или, скажем, громкий звон посуды в ресторане. В таких ситуациях примитивный слуховой аппарат не помогает пациенту, а скорее терроризируют его: он может не только напугать его, но и причинить ему боль и даже привести к дальнейшей потере слуха. Штефан Лаунер говорит:
Мы разработали и внедрили технологию, получившую название «SoundRelax». Она позволяет мгновенно идентифицировать и приглушать такие резкие звуковые импульсы до комфортного уровня.
Мгновенно – это значит действительно мгновенно. Продолжительность резких звуковых импульсов составляет, как правило, от 2-х до 4-х миллисекунд. Это очень мало, если иметь в виду, что время задержки всего усилительного тракта слухового аппарата не превышает 6-ти миллисекунд. Тем не менее, слуховой аппарат успевает не только уловить и приглушить опасные импульсы, но и несколько усилить остальной звуковой фон, причём не весь частотный диапазон, а лишь определённые его части. Эта технология, именуемая «BassBoost», позволяет...
...добиться преимущественного усиления низких частот. Наши исследования показали, что такой приём существенно повышает разборчивость речи на фоне сильного шума, особенно у пациентов со значительной потерей слуха – 3-й и 4-й степеней.
Очень интересную новинку предлагают конкуренты швейцарцев – специалисты датской фирмы «Widex». Разработанный ими слуховой аппарат позволяет гибко корректировать звуки той или иной частоты. Сотрудница фирмы Даниела Каселла (Daniela Casella) поясняет:
Здесь мы имеем возможность выбрать определённый частотный диапазон, как бы вырезать его и опустить на октаву ниже, то есть перенести в ту часть спектра, в которой пациент слышит лучше. В музыке этот приём называется «частотной транспозицией».
Необычная технология потребовала и разработки новой концепции электронной архитектуры прибора, получившей название «интегративная обработка звукового сигнала». Важно также, что настройка аппарата происходит в значительной мере автоматически. Впрочем, это относится и к изделиям швейцарских мастеров. Но при этом программное обеспечение учитывает индивидуальные предпочтения и особенности пациента. Штефан Лаунер говорит:
Слуховой аппарат функционирует так, что он запоминает, как пользователь его настроил в той или иной акустической ситуации, и когда снова оказывается в такой же или в сходной ситуации, он автоматически воспроизводит те же положения регулировок, какие выбрал в прошлый раз пользователь, а не те, что были изначально установлены на заводе-изготовителе. То есть сегодня наши аппараты уже являются самообучающимися.
Впрочем, лидером в разработке и производстве слуховых аппаратов остаётся концерн «Siemens». Недавно он представил первую в мире систему из двух слуховых аппаратов, способных поддерживать между собой беспроводную связь. Эта функция именуется «е2е», то есть «ear to ear» («от уха к уху»). Такая система двух самостоятельных автономных аппаратов, работающих в тандеме, выводит бинауральное слухопротезирование на совершенно новый уровень.
Однако как ни неприятна, как ни обременительна тугоухость, всё же гораздо хуже – потеря зрения. Ведь глазами человек воспринимает от 80-ти до 90-та процентов всей информации об окружающем мире. Но с возрастом, как известно, и зрение слабеет. Прежде всего, нарушается аккомодация, то есть способность адаптации глаза к ясному видению предметов, удалённых на разные расстояния. Этот процесс начинается примерно в 40-летнем возрасте: у людей даже со 100-процентным зрением развивается старческая дальнозоркость или, выражаясь научным языком, пресбиопия. Некогда гибкие и эластичные ткани хрусталика постепенно уплотняются, так что он утрачивает способность менять кривизну под воздействием так называемой цилиарной мышцы глаза. В результате его преломляющей силы оказывается уже недостаточно для чёткой фокусировки на сетчатке изображения близко расположенных объектов. До поры до времени этот эффект может быть скорректирован очками. Но если ситуацию усугубляет катаракта, то есть помутнение хрусталика, то выход, как правило, остаётся один – хирургическая операция. Методика такой операции отработана уже давно, – говорит Герд Ауффарт (Gerd Auffahrt), профессор офтальмологической клиники при университете Гейдельберга:
Искусственный хрусталик пересаживают на место утратившего прозрачность и эластичность старого. На протяжении 50-ти лет эти имплантаты делались из особой разновидности плексигласа.
Сегодня имплантаты изготовляют из специальных полимеров, но большинству из них присущ тот же недостаток, что и плексигласу: хрусталики из этих материалов монофокальны, то есть обладают фиксированным фокусным расстоянием. В результате получается, что пациент...
...после операции хорошо видит вдаль, но для чтения вынужден пользоваться очками. Теоретически мы могли бы поступить и наоборот: сделать пациента более близоруким, так что он сможет читать газету без очков, но тогда ему понадобятся очки для дали.
Поэтому сегодня главные усилия направлены на создание и совершенствование мультифокальных имплантатов хрусталика на основе силикона и акрила. Но на этом достижения оптиков не кончаются. Для повышения контрастности сегодня всё чаще используются асферические хрусталики: это особенно удобно тем, кто часто ездит на машине в тёмное время суток. А пациентам, страдающим наряду с катарактой ещё и астигматизмом, то есть искривлением роговицы, офтальмологи имплантируют так называемые торические хрусталики – подобранные, конечно, строго индивидуально. Реакции отторжения наблюдаются чрезвычайно редко, – говорит профессор Ауффарт, но это не значит, что все проблемы решены. Так, специалисты уже давно разрабатывают искусственные хрусталики, способные к аккомодации:
Тут имеется несколько подходов. В частности, предложены оптические системы из двух хрусталиков, способных смещаться друг относительно друга; есть разработки, предполагающие изменение преломляющей способности хрусталика за счёт передвижения жидкости в глазу, и есть варианты, при которых хрусталик обладает своего рода зонами контролируемой деформации.
Кроме того, хрусталики нового поколения изготовлены из материала, который отфильтровывает не только ультрафиолетовый, но и синий свет. Это необходимо потому, что у пожилых людей частотная восприимчивость сетчатки изменяется, и интенсивный синий свет может сетчатку повредить. Природный хрусталик с возрастом желтеет, обеспечивая таким образом эффективную защиту от синего света. А ещё современные искусственные хрусталики поддаются упругой деформации, то есть их можно изгибать или сворачивать в трубочку, а они сами расправляются.
Это связано с технологией самой операции. Если ещё совсем недавно хирургу-офтальмологу приходилось делать большой разрез длиной 8-9 миллиметров, то сегодня он может ограничиться разрезом длиной всего в 2-2,5 миллиметра.
Но ещё более серьёзной проблемой, чем потеря слуха и даже зрения, является хроническая сердечная недостаточность. В одной только Германии ею страдают 1,3 миллиона человек, а уровень смертности за последние 25 лет удвоился. И вот теперь немецкие специалисты разработали небольшой приборчик, призванный помочь таким больным. Он и выглядит как кардиостимулятор, и имплантируется сходным образом, однако выполняет несколько иную задачу – обеспечивает синхронную работу сердечных камер. Ведь у пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, отмечается очень неровный прыгающий пульс. Созданный немецкими учёными прибор как раз и призван восстановить координированную насосную функцию сердца. Один из разработчиков прибора – Кристоф Бойински (Christoph Bojinski), сотрудник фирмы «Medtronic Deutschland» в Дюссельдорфе, – поясняет:
Прибор функционирует так: он регистрирует те электрические импульсы, которыми управляется работа сердца, и в случае аритмии, отсутствия импульса в нужный момент, генерирует и подаёт этот импульс сам.
Этот метод называется «кардиальная ресинхронизационная терапия». Прибор, получивший название «Concerto», имплантируется под кожу в области грудной мышцы и тонкими гибкими электродами соединяется с обоими желудочками сердца. Управление стимулирующими электрическими сигналами осуществляет соответствующим образом запрограммированный микропроцессор, в качестве источника питания используется такая же батарея, как и у самого обычного кардиостимулятора. Правда, хватает её всего на 6-8 лет – ведь, в отличие от кардиостимулятора, «Concerto» работает непрерывно. Андреас Боне (Andreas Bohne) из фирмы «Medtronic Deutschland» поясняет:
При сердечной недостаточности синхронизация работы сердечных камер нарушена долговременно – в этом, собственно говоря, и состоит заболевание. И сама по себе эта патология не проходит. Если же она принимает тяжёлую форму, если она угрожает жизни пациента, то такая терапия – по сути дела, единственное, что может больному помочь.
Возможно, она даже избавит его от необходимости трансплантации сердца. Но делать столь далеко идущие выводы рано, поскольку нужного объёма статистики пока не накоплено. Ведь сегодня имплантацию «Concerto» производят только в кардиологическом отделении Университетской клиники Гейдельберга. Нет пока надёжных данных и об эффективности другой функции прибора: он призван выявлять угрозу отёка лёгких. Для этого «Concerto» измеряет электрическое сопротивление между корпусом и электродами: чем оно ниже, тем больше жидкости скопилось в альвеолах лёгкого. Если этот показатель достигает опасного порога, прибор подаёт радиосигнал тревоги. Андреас Боне говорит:
Чтобы всё это функционировало, прибор должен быть запрограммирован и настроен строго индивидуально на каждого конкретного пациента. Этот процесс требует определённых знаний и опыта и от врача, и от техника. Ведь важно, чтобы угроза отёка лёгкого была обнаружена заблаговременно, за 2-3 дня, а не в последний момент, когда без скорой помощи и реанимации уже не обойтись.